메디칼타임즈=최선 기자2023년 질병관리청의 주간 건강과질병 리포트에 따르면 전세계적으로 8.5억명의 인구가 콩팥 질환을 앓고 있고 만성콩팥병(CKD) 유병률은 10%를 상회하는 것으로 알려져 있다.인구 열 명당 한명이 만성콩팥병을 가지고 있다는 것. 투석 치료가 필요한 콩팥병 환자는 5~10백만명으로 추산되는데 더 큰 문제는 많은 환자들이 재정 문제로 적절한 치료를 받지 못하는 것이다.한국의 상황은 어떨까. 국내 투석 환자의 절반은 당뇨병에서 기인했기 때문에 당뇨병콩팥병에 대한 문제점이 지속 부각돼 왔다. 지난해 대한신장학회가 당뇨병콩팥병에 대한 기초연구에서 더 나아가 임상연구를 위한 발판인 '당뇨병성콩팥병연구회'를 발족한 것도 그런 변화의 맥락을 보여주는 예.올해 대한신장학회가 KDIGO 2022 만성콩팥병 진료 지침을 보다 강화한 진료 지침을 내놓은 데 이어 이달 당뇨병콩팥병 관리를 위한 실천적 제언을 내놓은 것도 "이대로는 안 된다"는 인식의 발로다.현재 만성콩팥병 치료의 현황 및 미충족수요는 무엇일까. 해외의료선진국과 치료 트렌드에서 차이가 있을까. 한상엽 당뇨병콩팥병 연구회 회장(인제대학교 일산백병원 신장내과)을 만나 이야기를 들었다.무엇보다 지난해 신장학회에서 새로운 연구회로 당뇨병콩팥병연구회가 창립됐다는 점이 눈에 띄는 변화다. 당뇨병학회도 당뇨병성신증연구회를 통해 자체적인 연구를 진행하고 있다. 이는 그만큼 당뇨병콩팥병에서의 '어떤 변화'가 나타나고 있다는 걸 시사한다.한상엽 회장은 "투석 환자의 절반 정도가 당뇨병 환자이기 때문에 당뇨병 콩팥병에 대한 문제점이 계속 부각돼 왔다"며 "그동안 학회 내에서 임상연구는 활발하게 연구되지 못하고 관심있는 분들이 주로 기초연구를 진행하고 있었다"고 지적했다.그는 "그렇기 때문에 학회 차원에서 임상연구를 할 필요성이 있다고 생각해서 작년에 연구회를 결성됐다"며 "대한신장학회 내에서 당뇨병을 주로 연구하고 계시는 분들을 주축으로 KDKD(Korean Diabetic Kidney Disease)라는 코호트를 시작, 현재 환자 등록 중에 있다"고 설명했다.이어 "연구회 차원에서 세미나도 진행 중이며, 앞으로 연 2회 개최를 계획하고 있다"며 "장기적으로는 당뇨병콩팥병이라는 것 자체가 소규모 연구로는 밝혀지기가 어렵기 때문에 전국 단위의 대규모 연구로 결실을 맺는 것이 목표"라고 말했다.연구회 발족에는 환자들의 급속한 증가도 동력이 됐다. 미국신장환자등록시스템(United States Renal Data System, USRDS)의 2022년 연간 데이터 리포트에 따르면, 전 세계에서 우리나라가 당뇨병콩팥병 환자의 증가 속도가 가장 빠른 것으로 나타났기 때문이다.한 회장은 "구체적으로 리포트 자료를 연구한 데이터가 없기 때문에 학회도 이를 보고 놀랐다"며 "USRDS 데이터에는 유독 동남아 국가들이 상위권에 들어가 있는데 경제적으로 급속히 발전한 나라에서 이런 현상이 나타나기 때문에 우리나라만의 문제일지는 모르겠다"고 밝혔다.한상엽 당뇨병콩팥병 연구회 회장그는 "동남아권과 비교해봐도 우리나라가 고령화 속도가 빠르기 때문에 이런 이유가 작용한 것이 아닐까 한다"며 "하지만 한국이 당뇨병으로 인한 말기신부전 발생율 1위를 한 것에 대해서는 학회에 내에서 추가적으로 확인이 필요하다고 판단하고 있고, 연구 필요성에 대해 어필하고 있다"고 강조했다.해외와 진단 기준이 같기 때문에 특별히 임상적으로 국내에서 유병률이 높을 이유는 없다는 것. 다만 국내 환자에서만 당뇨병콩팥병 관련 특징이 관찰된다.한 회장은 "유독 우리나라 당뇨병 환자의 상당 수가 급성 신손상이 많이 온다는 것이 특이한 지점이기 때문에 그런 부분들을 코호트에서 밝히고자 한다"며 "개인적으로는 유독 우리나라 환자들이 건강기능식품을 과도하게 섭취하는 경향이 있어 이것이 영향을 미쳤을 수 있다"고 진단했다.그는 "외래를 보다 보면 많은 시간을 건강식품 복용 상담에 할애할 정도로 환자들이 기본적으로 혈당, 혈압, 체중관리를 해야 하는데 자꾸 무언가를 더 먹어서 건강관리를 하려고 한다"며 "건강기능식품이 다 신독성이 있는 것은 아니지만 신장 전문의 입장에서는 복용 사실을 모르다가 예상치 못한 상황을 맞닥뜨릴 수밖에 없어 항상 경계하는 부분"이라고 설명했다.■말기신부전 진행 땐 사회적 비용 증가…"치료 돌파구 필요"말기신부전으로의 진행 시 신대체요법으로 인한 개인적, 사회적 비용부담이 커질 수밖에 없다. 이를 막기 위해선 초기부터 진단하고 치료하는 것이 중요하다는 것이 중론이다.이와 관련 한 회장은 "조기에 진단을 내리고 약제를 썼을 때 신장 예후를 좋게 한다는 연구가 많이 나와있다"며 "한가지 말씀드리고 싶은 점은 당뇨병콩팥병 진단기준이 알부민뇨인데 우리나라에서 실제 당뇨를 보는 많은 선생님들이 알부민뇨를 측정을 하지 않으시는 경우가 있다"고 우려했다.그는 "환자들이 대학병원에만 있는 것이 아니라 상당수가 개원가에서 관리를 받는다"며 "알부민뇨를 측정해서 알부민뇨가 나오면 표준치료를 해야 되고, 이는 진료 지침에서도 권고하는 내용으로 이런 부분들이 잘 지켜질 수 있도록 강조할 필요성이 있다"고 말했다.그는 "치료 옵션으로는 신장보호 기능이 있는 혈압강하제(ARB, ACE억제제), 당뇨병 치료제인 SGLT-2 억제제 등이 있지만 충분하진 않다"며 "특히 임상의로서 피네레논이라는 신약이 신장 보호에서 좋은 결과를 나타내 기대감이 크다"고 밝혔다.피네레논은 비스테로이드성 MRA로 무기질코르티코이드 수용체 과활성화를 억제해 염증·섬유화를 줄이고, 신장 손상을 예방한다. 임상에서 콩팥병 진행을 억제하고 심혈관계 위험도 저하를 입증해 2021년 미국 FDA 허가, 2022년 유럽에서 허가를 받았다.지난해 미국 당뇨병학회(ADA)가 피네레논을 당뇨병 치료 표준 지침에 포함시킨 데 이어 올해 ESC도 피네레논을 만성신장질환자의 주요 처방 옵션으로 제시하면서 국내 의료진들 사이에서 언제 처방이 가능한지가 관심사로 떠오르고 있다.한상엽 회장은 "피네레논은 약 효과가 불확실해서 우리나라에서 출시가 안 되고 있는 것이 아니라 보험 문제 때문에 출시가 지연되는 것"이라며 "미국에서 2021년부터 쓰였기 때문에 국내에서도 조만간 출시될 것으로 생각하고 환자들에게 피네레논이 조만간 나올 거라고 본의 아닌 거짓말을 하게 된지가 벌써 1년이 넘었다"고 귀띔했다.그는 "그만큼 빨리 현장에서 사용할 수 있길 바라는 것은 환자뿐만이 아니라 의료진도 마찬가지"라며 "연구회 차원에서 말씀드리자면 신약 출시가 늦어지면 환자 예후만 문제가 되는 것이 아니라 신약을 둘러싼 각종 임상 연구도 차질을 빚는다는 점을 인식해야 한다"고 지적했다.많은 약제가 전세계 출시되고 우리나라에 마지막으로 출시되는 주요 문제가 '약가 후려치기' 관습 때문이라는 것이 그의 판단. 일정 경제력을 갖춘 국가에서 낮은 약가를 받으면 이는 다른 국가와의 약가 협상에도 영향을 미치기 때문에 제약사 입장에선 한국의 진출은 후순위로 밀릴 수밖에 없다.한 회장은 "약가만을 최우선 순위로 두면 신약이 늦게 들어와 환자의 예후 개선은 후순위로 밀려난다"며 "이런 분위기에서 다국적 제약사가 국내 임상연구를 지원하는 것에도 부담을 느끼게 되고 이는 신장약의 최적 조합 및 한국인에게 가장 적합한 치료 성분은 무엇인지 밝히는 임상연구에도 걸림돌이 된다"고 지적했다.그는 "돈의 관점에서만 접근하다 보니까 장기적으로 사회경제적으로 어떤 영향을 미칠지에 대한 검토가 부족하다"며 "또한 당장 약가를 낮추는 것에 초점이 맞춰져 있기 때문에 의료진들은 약의 사용은 물론 임상 연구에도 제약이 많다"고 보건당국의 변화를 주문했다.공급난에 시달리고 있는 GLP-1 수용체 작용제 경우에도 약가를 이유로 GLP-1 수용체 작용제의 국내 시장 철수를 결정한다면 그로 인한 피해는 고스란히 환자 몫이라는 것. 약가를 낮추는 것을 지상 최대의 과제로 보는 인식을 개선하지 않는다면 국내 환자를 대상으로 한 임상은 진행되기 어렵다는 판단이다.한 회장은 "글로벌 임상에는 한국인은 소수만 들어가 있기 때문에 소규모 환자가 등록된 걸 가지고 전체 환자에게 일반화할 수는 없다"며 "이미 해외에선 어떤 치료제들을 병용해야 최적의 효과를 내는지에 대한 연구가 활발히 진행되고 있고 이를 통해 환자 예후를 개선한다면 보다 많은 사회적 비용을 절감할 수 있다"고 인식 변화를 촉구했다.

메디칼타임즈=최선 기자최근 당뇨병 환자 급증과 더불어 당뇨병으로 인해 촉발되는 당뇨병성신증(당뇨병콩팥병)이 늘어나고 있는 가운데 소변 알부민-크레아티닌 비율(UACR) 수치가 고위험군인 경우에도 적극적인 치료로 예후가 개선될 수 있다는 연구 결과가 나왔다.만성 신장병 신약 피네레논(상품명 케렌디아)을 투약한 결과 UACR을 줄이면 신부전, 신장 질환으로 인한 사망 위험이 최대 64% 떨어지는 등 제2형 당뇨병 환자의 신장 위험이 현저히 감소했다.미국 인디애나대 리처드 L. 루드부시 VA 메디컬센터 라지브 아가왈(Rajiv Agarwal) 등 연구진이 진행한 알부민뇨 감소에 따른 제2형 당뇨병 환자의 신장과 심장 기능 영향 연구 결과가 미국내과학회지(Annals of Internal Medicine)에 5일 게재됐다(doi.org/10.7326/M23-1023).전 세계적으로 당뇨병 환자가 늘어나면서 당뇨병성신증과 같은 당뇨병으로 인한 합병증도 덩달아 증가 추세다. 올해 대한신장학회가 당뇨병콩팥병 진료 지침을 제정한 것도 이같은 환자 증가 대비의 일환.바이엘이 개발한 만성콩팥병 신약 케렌디아. UACR 수치 상 고위험군에 해당하는 환자들에게서도 예후 개선 효과를 증명해 임상의들의 기대감을 충족했다는 평이다. 알부민뇨증은 소변에 단백질 알부민이 섞여 나오는 것으로 신장 기능이 원활하지 않을 때 알부민의 양이 증가한다. 보통 크레아티닌 1g당 알부민 30mg 미만까지는 정상 범위이지만 수치가 높아지면 신장 질환의 이상징후로 본다.비스테로이드성 미네랄 코르티코이드 수용체 길항제인 피네레논은 만성 콩팥병(CKD)과 제2형 당뇨병(T2D) 환자에서 심혈관 및 신부전 결과를 감소시킨다.라지브 아가왈 교수는 피네레논이 소변 알부민 대 크레아티닌 비율(UACR)을 낮추지만 UACR의 미세한 변화가 심혈관 및 신부전 결과에 어떤 영향을 미치는지 알려져있지 않다는 점에 착안, 피네레론 관련 두 개의 임상 3상을 사후 분석하는 방법으로 조사에 착수했다.만성 콩팥병과 제2형 당뇨병을 동반한 환자 1만 2512명(평균 UACR 514mg/g)을 위약군과 피네레논 투약군으로 나눠 복합 신장(신부전, 기준치 대비 추정 사구체 여과율이 57% 이상 감소 또는 신장 질환 사망) 및 심혈관(심혈관 사망, 비치명적 심근경색, 비치명적 뇌졸중 또는 심부전으로 인한 입원) 결과를 비교했다.분석 결과 투약 4개월 시점에서 피네레논 투약군에서 3338명(53.2%)이, 위약군에서는 1684명(27.0%)이 UACR 30% 이상 감소를 나타냈다.피네레논 투약군의 UACR 감소 평균값은 33%, 위약군의 감소 평균값은 2.6%에 그쳤다.30%의 UACR 감소는 신부전, 사구체 여과율 및 신장 질환으로 인한 사망 측면에서의 위험을 64% 감소시켰다.이어 UACR을 30% 이상 줄이면 심혈관 질환 위험이 26% 감소하고 심혈관 질환 사망, 치명적이지 않은 경색 또는 뇌졸중, 심부전으로 입원하는 경우도 줄어들었다.라지브 아가왈 교수는 "이번 연구 결과 CKD 및 T2D 환자에서 피네레논 투약을 통한 알부민뇨 감소는 CKD 진행을 저지하는 큰 효과를 나타냈다"며 "조기 UACR 감소는 신장 및 심혈관 건강에 대한 가시적인 이점으로 이어질 수 있다"고 강조했다.이와 관련 김난희 대한당뇨병학회 교육이사는 "당뇨병성신증을 진료하는 임상의 입장에서 피네레논의 출시를 당연히 기대하고 있다"며 "FIDELITY 연구에서 보면 말기신부전 진행, 기저치 대비 eGFR 57%이상 지속적 감소, 또는 신장질환으로 인한 사망 등이 발생하기까지의 걸린 시간으로 구성된 신장 관련 복합 변수 발생 위험을 위약 대비 23% 감소시키며 신장손상 억제 효과를 나타냈다"고 강조했다.그는 "심혈관계 복합 평가 변수에서 역시 위약 대비 14% 감소시켰으며, 심부전으로 인한 입원은 위약 대비 22% 유의하게 낮췄다"며 "특히 SGLT-2 억제제가 신장약으로 부상하고 있지만 이를 쓰기가 어려운 환자들이 있어 이런 분들에게 피네레논은 적절한 대안이 될 수 있다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자국내 성인 당뇨병 환자가 600만명에 달하면서 당뇨병 대란 경고 목소리가 지속되고 있다. 당초 2050년에나 도달할 것으로 여겨졌던 전망치에서 30년이나 시계가 앞당겨진 것. 불등에 불이 떨어진 건 비단 당뇨병학회뿐만이 아니다.당뇨병으로 인해 발생하는 당뇨병성신증(당뇨병성 콩팥병)이 증가하면서 신장내과 역시 당뇨병 환자 급증에 따른 직접 영향권에 놓이게 됐다.당뇨병이 오래 지속되면 될수록 미세 혈관들의 손상도가 올라가고 덩달아 신장에서 혈액 여과를 담당하고 있는 사구체가 손상돼 단백뇨의 발생 및 결국 신장 기능이 망가지는 당뇨병성 신장질환을 초래하는 것.유미연 교수는 신장전문의 개입의 혜택을 살핀 연구 결과가 축적되고 있어 조기 협진에 대한 인식도가 변할 것으로 전망했다.만성신장질환자(ESKD)의 절반은 당뇨로 인해 발병한다는 점에서 당뇨병 환자의 급증은 곧 신장질환자의 증가를 초래하기 때문이다.대한신장학회도 팔을 걷고 나섰다. 당뇨병성 콩팥병 진료지침 제정을 통해 사구체여과율 60 이상이며 알부민뇨 30mg/g 미만에 해당하는 초기 경증을 제외하고는 모두 조기 협진 의뢰 대상자로 지목, 협진을 대폭 강화했다.신장내과 전문의들의 적극 개입 및 역할이 강화된 셈이지만 협진 의뢰 당사자인 타과의 협조없이는 공회전할 수밖에 없다는 점에서 숙제도 떠앉았다. 타과를 설득할 만한 학술적 근거는 무엇일까. 지침 제정 이후 임상 현장의 변화는 어떨까. 대한신장학회 유미연 진료지침위원회 위원(한양대구리병원 신장내과 교수)에게 이야기를 들었다.조기 협진이 이뤄지려면 이에 대한 공감대 마련이 필수적이다. 그런 점에서 이를 뒷받침할 만한 학술적 근거 제시가 선행돼야 한다. 신장에서의 '이상 신호'를 보인 환자를 신장내과에 조기 협진 의뢰했을 경우 예후가 과연 좋아지는 것일까.유 위원은 "조기 협진을 해야 환자의 예후 개선에 도움이 된다는 인식이 보편화돼야 할 필요성이 있다"며 "일부 연구이기는 하지만 그런 근거들이 쌓이고 있다"고 말했다.그는 "신장전문의와 내분비 전문의가 함께 보는 클리닉 운영을 통해 2형 당뇨병 환자나 다른 원인으로 인한 당뇨 환자의 신장 기능의 감소율이 감소하는 것을 확인한 연구가 있다"며 "이는 신장전문의가 신장 기능 저하에 대한 조기 발견과 적절한 관리에 의미 있는 영향을 미친 것으로 풀이된다"고 강조했다.해당 연구는 1형 당뇨병 43명, 2형 당뇨병 127명, 당뇨병과 만성 콩팥병을 가진 30명을 대상으로 당뇨병 신장 클리닉 전후 사구체여과율 변화를 살폈다. 분석 결과 1형 당뇨병 환자의 경우 유사하게 유지됐지만 2형이나 추가 만성 콩팥병 병인이 있는 환자의 경우 그 저하 속도가 더뎌졌다.유 위원은 "올해 초 국내 연구진에 의해 발표된 연구는 당뇨환자는 아니지만 지속적 신대체 요법(CRRT)을 시작한 급성신부전환자에서도 신장 전문의와의 협진이 환자의 예후를 개선하는지를 살폈다"며 "CRRT를 시작할 때 총 2153명의 환자(89.8%)가 신장내과 전문의에게 의뢰됐고 이들은 그렇지 않은 환자 대비 사망률이 절반에 불과했다(HR 0.47)"고 강조했다.그는 "신장학적 상담을 받은 환자들을 상담 시기에 따라 초기와 말기로 구분한 결과 두 그룹 모두 생존율 위험도는 각각 0.45, 0.51로 절반으로 줄었다"며 "이는 신장 전문의의 개입이 환자 사망률 개선에 기여하는 것을 나타낸다"고 설명했다.이어 "초기 신장 전문의의 개입이 급성 신장 손상 환자의 결과에 영향을 미칠 수 있는지 여부를 살핀 2011년 연구에선 지연된 신장내과 전문의 상담이 중환자실에서의 높은 사망률 증가로 이어졌다"며 "급성신부전환자에서 신장 전문의로의 늦은 협진에 따른 예후 악화를 살핀 2016년 연구 역시 이미 잘 알려진 연구"라고 말했다.당뇨병콩팥병 환자에서 신기능이 45mL/min/1.73㎡ 미만으로 떨어져 신장내과에 의뢰된 경우 환자의 사망이 증가했다는 다른 연구 결과 역시 조기 협진의 당위성을 뒷받침한다.신장학회는 알부민뇨가 정상~경도 증가이더라도 사구체여과율이 59 미만부터 협진 의뢰 대상자로 봤다. 사구체여과율이 적극 개입 여부를 판단할 지표이기 때문에 환자의 예후를 위해서라면 너무 늦은 이후 보다는 신기능의 '이상 신호'가 감지되는 시점부터 협진을 고려해 볼 필요가 있다는 뜻이다.실제로 주요 연구 결과들뿐 아니라 국제적인 표준 진료지침 위상을 가진 국제신장병가이드라인기구(KDIGO)와 미국당뇨병학회(ADA)도 신장 전문가가 필요한 전원 대상 환자군을 6개에서 11개로 대폭 늘려 협진 강화에 무게를 실어준 바 있다.유 위원은 "만성 콩팥병과 당뇨병 환자 수가 계속해서 증가하는 것은 비단 국내에 국한된 문제가 아니라 전 세계적인 현상"이라며 "이로 인해 환자들과 국가적인 의료비 부담이 커지고 있는데도 환자, 의료 전문가, 정책 결정자 등 주요 이해 관계자들 사이에서 인식과 이해 부족으로 크게 주목을 받지 못하는 실정"이라고 지적했다.그는 "그런 까닭에 주요 연구 결과를 바탕으로 KDIGO/ADA가 선제적으로 조기 발견과 예방의 중요성을 강조하고 나섰다"며 "신장전문의의 개입은 신장질환의 진행을 지연시키고 합병증을 최소화하며 환자의 삶의 질을 향상시키기 위한 예방과 치료 조치를 촉진할 수 있다"고 강조했다.이어 "또한 신장전문의의 개입으로 다른 원인에 의한 신장질환을 배제하거나 새로운 치료 접근 방법을 시도해 볼 수 있다"며 "조기 발견과 치료는 매우 비용 효과적인 개입 전략이기 때문에 치료 비용의 절감과 신장독성 약물 사용의 감소 등 예후 개선은 물론 건강보험 재정 절감의 효과까지 있다"고 환기시켰다.신장학회는 자체적으로 진행한 투석센터의 신장전문의 유무에 따른 생존율 비교 연구 결과로 주목을 받은 바 있다. 실제로 신장전문의가 있는 투석센터에서 유의미한 생존율 향상이 관찰되면서 당뇨병성 콩팥병 분야에서도 이와 유사한 연구가 진행될지 관심이 쏠린다.신장학회가 발표한 사구체여과율 및 알부민뇨 수치에 따른 신장전문의 협진 시기표. 초기 경증 두 군을 제외하고 모두 협진 대상자로 설정했다. 이와 관련 유 위원은 "정성진 진료지침위원장과 함께 해당 연구 진행 진행에 대해 논의하고 진행 계획을 조율하고 있다"며 "이를 통해 신장전문가와의 조기 협진이 신장 기능 저하에 대한 예방과 치료에 긍정적인 영향을 줄 수 있음을 보여주고자 한다"고 연구 추진을 예고했다.신장학회가 진료 지침 제정으로 화두를 던진 셈이지만 아직 현장의 변화는 체감하기 어려운 편. 협진이 늦어지는 주요 원인에는 의료진뿐 아니라 환자의 인식도 포함되기 때문이다.유 위원은 "임상 현장에서 신장전문의에 대한 협진이 늦어지는 주요 원인에는 환자의 인식이 크게 작용한다"며 "당뇨병 콩팥병까지 진행된 경우 이미 당뇨 관련 다장기질환을 가지고 있어 여러 분과를 다니고 있는 사례가 많다"고 말했다.그는 "이러한 경우에 추가적인 전문의 또는 다른 분과를 찾는 것이 부담스러울 수 있다"며 "특히 만성콩팥병이 말기콩팥병으로 진행되지 않으면 환자는 증상이나 불편감이 없을 수 있어 신장내과 전문의 권유에 반응이 무딘 편"이라고 설명했다.그는 "이를 해결하기 위해선 만성콩팥병에는 전문가의 조기 개입이 필요하다는 인식 개선이 무엇보다 중요하다"며 "신장학회 홍보위원회에서 유튜브나 버스 광고 등 다양한 매체를 활용해 홍보를 하고 있고 이를 접한 후 병원을 찾는 환자들이 나타나는 등 변화의 조짐이 느껴진다"고 밝혔다.이어 "5월 지침 공개 이후 협진이 실제 증가했는지 여부는 병원 특성이나 진료과의 차이에 따라 다를 수 있지만 개인적으로는 아직까지피부로 느낄만한 변화는 크지 않다"며 "다만 조기 협진의 유익성에 대한 증거가 축적되고 있고, 의사, 환자들의 인식도 변하고 있어 장기적으로는 유의미한 변화가 있을 것으로 기대한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자"과학적인 근거가 있습니까?""일종의 입장문으로 이해해 주십시오."대한신장학회의 당뇨병성 콩팥병 진료지침 제정을 두고 학회간 이견이 나오고 있다. 신규 제정된 당뇨병성 콩팥병 진료지침의 큰 틀은 경증을 제외하고 이상 징후가 보이는 대다수의 환자를 신장내과로 협진의뢰하라는 것.신장학회가 알부민뇨와 사구체여과율 지표를 기준으로 설정한 협진의뢰 대상자는 전체 18개 환자군 중 경증을 제외한 16개에 달한다. 소아청소년의 경우는 더 엄격하다. 사구체여과율(mL/min/1.73㎡) 90 이상, 알부민뇨(mg/g) 30 미만을 제외한 17개 군 모두를 협진 대상자로 본 것.당뇨병성 콩팥병은 태생적으로 당뇨병과 콩팥병이라는 2개 과를 공유한다는 점에서 '협진'과 '협력'이 필요하다. 문제는 이와 같은 협진의뢰 요청이 제대로 동작하냐의 여부. 당뇨병 환자를 주로 담당하는 1차 의료기관이나 내과에서 협진의뢰를 하지 않는 경우 구속력이 없는 신장학회의 진료지침은 선언적 의미에 그칠 수밖에 없다.실제로 지침이 공개된 직후부터 당뇨병학회를 중심으로 절차적 당위성을 문제삼는 목소리가 나오고 있다. 과학적 근거가 없을 뿐더러 경증-중등도 환자까지 협력의뢰했을 때 신장내과만의 특별한 치료가 있는 것도 아니기 때문에 사실상 진료 영역 확장을 위한 조치가 아니냐는 것. 협업을 강조하면서도 지침 제정까지 타 과의 의견을 받지 수용하지 않았다는 점도 걸림돌이다.신장학회가 신규 지침을 제정한 배경은 무엇일까. 국제 지침과의 유사성은 얼마나 될까. 신규 지침의 과학적 근거 및 타 학회의 의견 등을 정리했다.▲신장학회 "이상 징후 땐 신장전문의 개입 필요"신장학회는 29일 서울 코엑스에서 개최된 국제학술대회 KSN 2023에서 당뇨병성 콩팥병 진료지침을 발표했다.신규 지침의 핵심은 신장전문의의 개입이 필요한 환자군을 대폭 늘렸다는 점. 당뇨병 유병률이 만성콩팥병 발병에 밀접하게 연관돼 있는 만큼 사구체여과율 및 알부민뇨에서 이상 조짐이 보이는 경우 신장내과로의 즉각적인 전원을 촉구했다.학회는 "당뇨병 환자에서 알부민뇨가 있거나 추정사구체여과율이 60mL/min/1.73㎡ 미만일 경우"에 콩팥 손상의 원인 감별과 향후 관리를 위해 신장전문의 협진이 필요하다고 못 박았다.사구체여과율은 90 이상부터 15미만까지 수치별로 ▲정상 또는 높음 ▲경도 감소 ▲경도·중등도 감소 ▲중등·고도 감소 ▲고도 감소 ▲말기콩팥병으로 6개 범주, 알부민뇨는 30미만부터 300이상까지 ▲정상-경도 증가 ▲중등도 증가 ▲고도 증가 3개 범주이기 때문에 각 지표값에 따른 환자군은 총 18개군으로 나뉜다.이 중 사구체여과율 60 이상이며 알부민뇨 30 미만에 해당하는 정상-경도의 두 환자군을 제외하고 중등도, 고도에 해당하는 16개 군을 모두 협진의뢰 대상자로 지목한 것.학회는 소아청소년의 경우 사구체여과율이 정상 또는 높음, 알부민뇨 정상-경도 증가의 1개군을 제외하고 17개 환자군 모두를 협진의뢰 대상자로 선정했다.문제는 이런 협력의뢰 시스템이 일선 의료 현장에서 제대로 동작할 수 있냐는 데 있다. 당뇨병 환자를 주로 관리하는 내분비내과나 내과, 병원급의 당뇨클리닉에서 해당 지표 기준으로 전원시키는 것은 정서나 인식상 아직은 성급하다는 지적이다. 실제로 이날 지침 공개 직후부터 청중으로부터 여론 수렴 과정 및 임상 현장에서의 실행 가능성에 대한 질문이 쇄도한 바 있다.당장 영향권에 놓인 당뇨병학회는 불쾌한 내색을 감추지 못하고 있다. '협력'을 강조한 지침 제정의 취지와는 맞지 않게 지침 제정까지 당뇨병학회와의 협업이 없었다는 것.김난희 당뇨병학회 교육이사(고대안산병원 내분비내과)는 "신장학회 지침이 국제신장병가이드라인기구(KDIGO) 지침과 유사하지만 전원 기준이 상당히 낮아졌다"며 "알부민뇨나 사구체여과율 기준으로 다수의 환자를 협진의뢰 대상자로 선정한 과학적 근거가 있는지 궁금하다"고 지적했다.그는 "또 중등도 환자를 초기에 협진의뢰하면 신장내과에서 (타 과와 다른) 특별한 치료를 제공하는 것이냐"며 "보통 타 과가 함께 협력하는 질환은 특정 과가 지침 제정을 주도하더라도 다른 과의 지지승인(endorsement)을 받아야 하는데 그런 과정도 없었다"고 꼬집었다.▲신장학회 지침 제정 이유는?이같은 신규 지침은 당뇨병 환자의 급증 및 국제적인 흐름과 무관하지 않다. 우선 국내 성인 당뇨병 환자는 600만명을 넘어섰다. 문제는 만성신장질환자의 절반은 당뇨로 인행 발생한다는 점. 당뇨병 환자의 급증은 곧 신장질환자의 증가를 초래한다.정성진 신장학회 진료지침위원장(여의도성모병원 신장내과 교수)은 "당뇨병 환자 증가와 같은 변화에는 신장 전문가 및 당뇨병을 관리하는 타 과 의료진들에게 영향을 끼칠 수밖에 없다"며 "한국의 당뇨병 환자 증가 추이는 당초 예상과 달리 급속도로 진행되고 있어 작년 6월부터 당뇨병 콩팥병 진료지침 제정 작업에 착수했다"고 설명했다.그는 "서구화된 식습관 등으로 당뇨병 환자의 증가는 전세계적 다양한 국가에서 발생하는 현상으로 해외에서도 당뇨병학회와 신장학회가 협력하는 사례가 나오고 있다"며 "실제로 미국당뇨병학회(ADA)와 KDIGO도 2022년 합의문 제정을 통해 전원 기준 환자 기준을 마련한 바 있다"고 강조했다.해외의 흐름을 참고한 이번 지침은 국내에서도 비슷한 형태의 협력을 끌어내기 위한 아젠다 제시 측면이 강하다는 것. KDIGO가 국제 가이드라인을 대변한다는 점에서 신규 지침은 신장학회의 독단적인 판단이 아니라 국제적인 흐름에 동조하기 위한 방향타 설정이라는 뜻이다.▲KDIGO 지침-신장학회 지침 차이는?2022년 KDIGO는 당뇨병성 콩팥병 임상 실무 가이드라인을 공개한 바 있다. 크게 변화된 부분은 전원 기준을 기존 6개에서 11개로 대폭 늘렸다는 점.개정 합의문은 적정 사구체여과율에도 알부민뇨의 '이상 조짐'이 있는 환자는 즉각 전원토록 대상 환자군을 늘렸다. 구체적으로 살펴보면 사구체여과율이 90 이상으로 좋은 상태를 유지하더라도 알부민뇨가 300 이상이면 협진을 의뢰해야 한다. 비슷하게 알부민뇨가 30 미만으로 좋은 상태를 유지하더라도 사구체여과율이 15 미만 신부전 상황이면 협진의뢰 대상자다.한 지표가 정상 수준이더라도 다른 지표가 위험 신호를 보내면 신장전문의의 개입이 필요하다고 판단한 것. KDIGO 합의문은 사구체여과율 지표 범주는 6개, 알부민뇨 지표 범주는 3개로 총 18개 환자군으로 나눠 이 중 11개를 신장내과의 진료가 필요하다고 제시했다.대한신장학회 지침 역시 18개 환자군으로 구분된 KDIGO 합의문을 참고하면서도 전원 대상자를 성인의 경우 16개, 소아청소년의 경우 17개로 더 늘렸다.신장학회가 참고한 KDIGO 2022년 합의문. 전원 필요 환자군을 11개로 대폭 늘렸다.2022년 KDIGO 합의문에서 대상군을 더 늘린 것에 대한 '과학적 근거'는 있을까.정성진 신장학회 진료지침위원장은 "과학적인 근거라기 보다는 세계적으로 (신장학회에 동조하는) 전문가들의 의견이 많이 나왔다"며 "과거 기준으로 전원을 하면 당뇨병 콩팥병 진행에 있어서 콩팥 기능이 70% 망가진 상태로 가는 것이기 때문에 기준을 상향 조정해야 하는 의견이 많이 나왔다"고 설명했다.그는 "그런 전문가들의 관점과 의견을 종합해 초기 개입이 환자 예후에 더 좋을 것이라는 판단 아래 협진의뢰 기준 대상을 더 늘렸다"며 "정확하게는 성인 당뇨병의 경우는 협진이고 소아청소년은 의뢰로 보는 것이 적절하다"고 말했다.그는 "당뇨병 전문가들 입장에서 대다수를 협진시키라는 표현이 섭섭할 수 있지만 지침에선 당뇨병 전문가와 다학제적 접근을 해야 하는 내용을 기술해 놨다"며 "신장내과가 일방적으로 환자를 보겠다는 의도가 없는 만큼 향후 당뇨병학회와의 공동 합의문 작성 때는 타협점을 찾을 수 있지 않을까 한다"고 덧붙였다.▲논란의 원인은 합의 부재…협진 체계 작동 '과제'과학적 근거 여부를 떠나 신장학회의 지침이 타 과의 반발을 사는 이유는 합의 부재라는 시선도 존재한다. 협진의뢰를 위한 타 과의 공감대 없이는 신규 지침은 공회전할 수밖에 없기 때문. 특히 타 과의 협진이 필요한 데도 타 과를 배제한 채 지침을 만들고 아젠다를 제시하는 건 통념상 그 순서가 잘못됐다는 지적이다.내과의사회 관계자는 "중등도를 넘어 중증이면 몰라도 사실상 거의 모든 환자를 협진의뢰하라고 하는 것은 선뜻 받아들이기 힘들다"며 "수 년간 자신들이 관리하던 환자를 해당 지표를 기준으로 협진의뢰할 의료진이 얼마나 될 지는 미지수"라고 진단했다.그는 "시기, 증상별 신장내과 전원 시 예후 변화에 대한 데이터가 축적되고 이를 근거로 의료진들 사이에서 공감대가 있어야 다학제적 접근이라는 변화가 발생할 수 있다"며 "그렇지 않은 상황에서 급진적인 변화를 촉구하는 것은 성급한 면이 없잖아 있다"고 덧붙였다.정성진 대한신장학회 진료지침위원장김난희 당뇨병학회 교육이사는 "직접 당사자인 당뇨병학회에 지지승인을 구하지 않은 이유가 궁금하다"며 "선언적으로 이런 지침을 내놓는다고 해서 임상 현장에서 이대로 지켜질 것으로 보는지도 의문"이라고 질타했다.이와 관련 정성진 위원장은 "카운터파트에 있는 타 과에서 다른 입장 및 견해를 가진 것을 충분히 이해한다"며 "각 환자 특성에 맞는 치료는 개별 과, 개별 의료진의 선택이지만 이번 지침은 신장내과 전문의와 소아청소년 신장전문의들이 모여 환자 예후 개선을 위해 순수한 목적으로 만든 것임을 다시 한번 강조한다"고 이해를 당부했다.그는 "신장 지침과 관련해 국제 합의문 그룹에 소속해 일하고 있고 그 그룹 내에서도 신장 전문가에 대한 전원이 보다 나은 예후를 제공해 주는지에 대한 질문이 나왔었다"며 "이에 대해선 신장 전문가 개입을 통한 적정 진료의 준수 여부를 확인할 수 있다는 데 의의가 있다"고 강조했다.그는 "각 학회, 기관마다 당뇨병성 콩팥병에 대한 지침을 만들어 제시하지만 이를 제대로 지키는지는 별개의 사안"이라며 "한 연구에 따르면 약제의 점진적 증량을 통한 최대 용량 투약 등과 같은 지침 준수율이 상당히 낮은 것으로 나왔다"고 말했다.이어 "따라서 신장내과가 개입해서 지침에 맞는 약제 투약의 확인 내지 점검을 할 수 있다는 의미에서 이번 협진의뢰 지침을 이해해 달라"며 "환자에 대한 최선의 치료 제공에는 다른 의사에게 검토를 한번 받는 과정이 무엇보다 중요할 수 있다"고 밝혔다.신장학회 관계자는 "알려진 것과 달리 신규 지침과 관련해 당뇨병학회와 한 차례 미팅을 진행했다"며 "다음 개정안은 당뇨병학회와는 협의해서 다양한 의견을 반영할 예정으로 결코 독단적으로 하지 않겠다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자국내 성인 당뇨병 환자가 600만명을 넘어섰다. 당초 2050년 도달할 것으로 내다봤던 예상치를 30년 앞선 것. 2026년 초고령사회 진입을 앞둔 시점에서 관련 학회의 당뇨병 대란 우려가 결코 호들갑이 아니란 데 무게감이 실린다.당뇨병 유병률이 급증하면서 신장학회에도 발등에 불이 떨어졌다. 만성신장질환자(ESKD)의 절반은 당뇨로 인해 발병하기 때문. 당뇨병 환자의 급증은 곧 신장질환자의 증가를 초래한다는 뜻이다.실제로 미국당뇨병학회(ADA)와 국제신장병가이드라인기구(KDIGO)도 손을 맞잡고 신장 전문가가 필요한 전원 대상 환자군을 6개에서 11개로 대폭 늘린 바 있다. 당뇨병 환자 대응에는 전문과목의 협력이 필요하는 것.신장학회도 지난 6월부터 당뇨병 콩팥병 진료지침 제정 작업에 착수, '협력'을 위한 아젠다를 제시한다는 계획을 세웠다. 정성진 신장학회 진료지침위원장(여의도성모병원 신장내과 교수)을 만나 진료지침 제정 방향 및 향후 계획에 대해 들었다.이번 지침은 SGLT-2 억제제와 같은 신약의 등장 및 국제 가이드라인 성격을 지닌 KDIGO 합의문이 환자 전원 대상을 대폭 늘렸다는 점을 반영할 것으로 전망된다.SGLT-2 억제제가 신장보호 효과를 입증하면서 초기 적극적인 치료를 통해 환자 예후 개선을 기대할 수 있게 됐지만 이와 같은 적극적인 치료에는 내과와의 협력이 뒷받침돼야 하기 때문이다.정성진 위원장은 "사회 인구 구조의 노령화가 급속도로 진행되면서 80~90년대 초반과 달리 당뇨병으로 인해 생기는 신장 합병증, 당뇨병 콩팥병으로 인한 말기 신장병 환자들의 비율이 엄청 늘었다"며 "말기 신장병 환자들의 거의 절반은 당뇨병에서 기인하고 있다"고 말했다.그는 "따라서 당뇨병 환자 증가에는 신장학회, 신장 전문가들도 밀접한 영향 관계에 놓여있다"며 "2020년 기준 당뇨로 인한 신장병 발생율은 홍콩(52.4%)에 이어 한국이 전세계 2위이고, 발생 건수 기준으로는 싱가폴, 대만, 미국에 이어 4위"라고 지적했다.그는 "2010년부터 10년간 말기 신장병이 발생률 변화가 가장 큰 곳이 태국이고 이어 한국"이라며 "당뇨병학회가 대란 가능성을 거론하고, 실제로 해외에서도 당뇨병학회와 신장학회가 협력하는 사례가 나오고 있어 학회 차원에서 지침 제작에 착수하게 됐다"고 밝혔다.최근 공개된 ADA-KDIGO의 합의문은 전원 기준 환자 기준을 대폭 넓혀 내과와 신장내과와의 협업을 강조했다.과거 전원 기준은 사구체여과율(mL/min/1.73㎡) 15~29이면서 알부민뇨가 30mg/g 미만~300mg/g 이상인 경우, 사구체여과율이 15 미만이면서 알부민뇨가 30mg/g 미만~300mg/g 이상인 경우까지 6개 분류에 그쳤지만, 합의문은 적정 사구체여과율에도 알부민뇨의 '이상 조짐'이 있는 환자는 즉각 전원토록 대상 환자군을 11개로 늘렸다.정 위원장은 "내과에서 당뇨병을 주로 보지만 내분비내과와 신장내과 쪽은 환자를 보는 관점에서 다소 차이가 있다"며 "ADA-KDIGO의 합의문이 협력을 강조한 만큼 국내에 미칠 영향도 적지 않을 것"이라고 내다봤다.그는 "국내도 이와 비슷한 조치가 필요할 것으로 보는데 국내 당뇨병학회와 신장학회가 의견을 교환하고 공감대를 위해선 먼저 의견을 제시하는 것이 필요하다"며 "신규 지침으로 (전원 대상 폭을 늘려야 한다는)신장학회의 의견을 갈음하고자 한다"고 설명했다.SGLT-2 억제제와 피네레논, GLP-1과 같은 신규 약제도 반영된다. 특히 원활한 투약에 걸림돌로 작용하는 급여 기준에 대해선 '국제적 표준'을 제시해 국내에서의 확대 사용의 근거로 삼는다는 방침이다.정 위원장은 "그간 마땅한 신장약이 없다는 점에서 KDIGO의 지침의 최종 목표는 신장이 아닌 심혈관계 결과의 개선이었다"며 "반면 SGLT-2 억제제와 피네레논과 같은 신약을 반명해 올해 당뇨병 관련 KDIGO 지침은 심혈관뿐 아니라 신장도 좋게 할 수 있다는 쪽으로 정리됐다"고 말했다.그는 "제정 중인 신규 지침에는 해당 신약 내용이 포함된다"며 "KDIGO가 국제 가이드라인 성격을 지녔지만 각 나라별 특수성은 반영하지 못하고 있기 때문에 국내에서 확대 투약이 필요한 약제를 선제적으로 제시하는 방향으로 만들고 있다"고 밝혔다.이어 "내분비내과 등 당뇨병 전문가들이 가장 애로점으로 꼽는 것이 외국과 동떨어진 급여기준"이라며 "외국은 SGLT-2 억제제를 사구체여과율 20 이상에서도 사용 가능하지만 국내선 그렇지 못한 점 등 국제적인 기준 제시로 국내에서의 원활한 확대 사용의 근거로 삼고자 한다"고 덧붙였다.신규 지침은 현재 초안이 완성된 상태. 내부 검토를 거쳐 이르면 내년 3월 세계 콩팥의 날에 공개될 예정이다.